Il ragionamento diagnostico in reumatologia

 
 
Docente: Dr. Roberto Gorla

Questi sono i principali quesiti cui dare una risposta in caso di dolore articolare

Anzitutto escludere condizioni non articolari di dolore riferito alle articolazioni

Ciò si attua con l’anamnesi e la visita del malato

Un esempio: il dolore dell’artrite reumatoide è infiammatorio: presente a riposo e migliora con il movimento; nell’artrosi il dolore migliora con il riposo e peggiora (è esacerbato) con il lavoro e il movimento ripetuto.
Ricordare che le articolazioni interfalangee distali delle mani non sono generalmente colpite da artrite reumatoide.

In diagnosi differenziale ricordare sempre la fibromialgia. In questa condizione non vi è tumefazione articolare, né riscontro di infiammazione agli esami di laboratorio. Tuttavia il dolore è diffuso, è presente intensa astenia già al risveglio mattutino e sono vivamente dolenti alla pressione i punti illustrati in diapositiva (tender points).

Una articolazione flogosata è dolente, calda, talvolta arrossata, tumefatta e con limitazione funzionale.
L’esame del liquido sinoviale può aiutare, così come l’esecuzione di semplici esami di laboratorio.
WBC= globuli bianchi

L'esame del liquido sinoviale a fresco in microscopia a luce polarizzata, può fare evidenziare cristalli di acido urico o di pirofosfato di calcio per la diagnosi di gotta o di condrocalcinosi.

L’AR è caratterizzata da poliartrite, simmetrica, aggiuntiva, con coinvolgimento prevalente di piccole articolazioni
Nella gotta di solito si rileva una mono o oligoartrite
Nella spondilite e nell’artrite psoriasica il rachide può essere colpito e la periferia è caratterizzata da una oligoartrite asimmetrica con entesite

Le manifestazioni sistemiche qui descritte possono fare pensare ad una connettivite, più che a una artrite.
Sempre da escludere malattie non reumatiche (infettive, ematologiche, ecc).

Vi sono malattie più frequenti nelle donne (connettiviti)
La polimialgia reumatica giovanile è più unica che rara
Ricordare le infezioni meno note alle nostre latitudini con i flussi migratori attuali
Il problema obesità e artrosi

Seguite le frecce di ragionamento per avanzare ipotesi diagnostiche

A volte una infezione acuta da parvovirus può mimare l’AR, per pattern di articolazioni colpite.
Questa artrite può tuttavia andare in autorisoluzione.

VES e PCR sono due importanti parametri di laboratorio per testimoniare un processo infiammatorio.
Nel LES la PCR non incrementa.
Ricordare la polimialgia reumatica che può colpire gli anziani e che determina, oltre ad astenia e dolore invalidante dei cingoli, notevole incremento di VES e PCR.

L’Arterite Temporale, temibile per la possibile cecità improvvisa, che può complicare una PMR

Nella gotta e nella condrocalcinosi (pseudogotta), si parla di “attacchi” per indicare l’acuzie dell’artrite.
Spicca il rossore dell’articolazione, a differenza di altre artriti.

Il fattore reumatoide (FR) non è esclusivamente rilevabile nella artrite reumatoide

Ricordare la frequente presenza di fattore reumatoide, talvolta identificabile come crioglobulina, nelle malattie infettive, acute e croniche.

La lombalgia è talmente frequente nella popolazione generale che rappresenta un problema notevole in diagnosi differenziale.
Considerare la possibilità di spndilite nei soggetti giovani e valorizzare in anamnesi il dolore presente a riposo che migliora con l’esercizio.

Infezioni genitali (uretrite o cervicite) o intestinali (diarrea) unitamente ad artrite e congiuntivite possono far ipotizzare una artrite parainfettiva (di Raiter).

L’esame obiettivo articolare con i test proposti, unitamente allo studio radiologico del rachide e delle sacro-iliache, con il riscontro di HLA B27 e incremento di PCR per la spondilite anchilosante.

La presenza di psoriasi o la parentela di primo grado con soggetti psoriasici è di aiuto per la diagnosi.
La entesite (tallonite spesso) è un segno da valorizzare.
Anche in questo caso attenzione ai giovani con lombalgia.

La dattilite, una monoartrite o una tendinite possono orientare la diagnosi di spondiloartrite sieronegativa.

     
 

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