Sono spondiloartriti associate a malattie infiammatorie croniche dell’intestino (IBD) come la Rettocolite Ulcerosa (RCU) o la malattia di Crohn (CD). Coinvolgimento artritico può essere osservato anche in altre condizioni patologiche dell’intestino come la Malattia di Whipple, la Celiachia o dopo bypass chirurgici, ad esempio effettuati per la terapia della grande obesità (1).
Nella patogenesi delle spondilo-artriti enteropatiche entrano in gioco diversi fattori, genetici e ambientali. E’ verosimile che l’aumentata permeabilità intestinale ad antigeni non fisiologicamente processati nel tessuto immunitario della mucosa inestinale, favorisca, in persone geneticamente predisposte, una alterata risposta infiammatoria che tende ad automantenersi persistentemente nel tempo. I soggetti con CD e fenotipo HLA B27 hanno una probabilità molto elevata di sviluppare spondilite (2).
Il coinvolgimento articolare è tuttavia la complicazione extra-intestinale più frequente nelle IBD, con una prevalenza compresa tra il 2% e il 20% da casistiche sia retrospettive che da studi prospettici. Entrambi i sessi sono colpiti in misura eguale e l’insorgenza della spondilo-artrite nelle IBD è osservabile ad ogni età.
Raramente l’artrite è precedente le manifestazioni intestinali (3); nella maggior parte dei casi la spondiloartrite esordisce dopo l’esordio della malattia infiammatoria intestinale. Dal punto di vista istologico la sinovite è in genere aspecifica e include ipertrofia sinoviale villosa, infiltrati linfocitari e istiocitari, raramente organizzati in forma granulomatosa.
QUADRO CLINICO
Storicamente vengono individuati due pattern del coinvolgimento articolare nelle IBD: l’artrite periferica asimmetrica e la spondilite con sacroileite, del tutto simile alla Spondilite Idiopatica. In entrambi i gruppi sono osservabili entesiti.
Il coinvolgimento artritico periferico può essere pauciarticolare o poliarticolare. Nel primo caso si tratta di una oligoartrite asimmetrica che nella maggior parte dei casi coinvolge meno di cinque articolazioni e ha un andamento autolimitante, spesso in concomitanza ad esacerbazioni della malattia infiammatoria intestinale. Si osservano con maggior frequenza in questa variante uveiti e eritema nodoso. Si presenta nel 3,5% dei malati di RCU e nel 6% dei malati di CD.
Nella variante poliarticolare l’artrite coinvolge in modo persistente, per mesi o anni, un maggior numero di articolazioni, indipendentemente dal decorso della malattia infiammatoria intestinale. Questa variante poliartritica è meno frequente di quella oligoarticolare, osservandosi in circa il 2% dei pazienti con RCU e nel 4% di quelli portatori di CD.
Nella maggioranza dei casi di artrite enteropatica non si sviluppano erosioni o deformazioni articolari. Nei rari casi in cui si manifestano erosioni, queste possono essere radiologicamente distinte da quelle reumatoidi per la maggiore evidenza di reazione ossea subcondrale a differenza della osteoporosi iustaarticolare indotta dall’AR.
Il coinvolgimento spondilitico nel corso di IBD è più frequente di quello esclusivamente periferico e, clinicamente, non è distinguibile dalla Spondilite Anchilosante idiopatica.
Difficoltà diagnostica può essere incontrata quando l’artrite o la spondilite precedono i sintomi intestinali e quando una dattilite o entesite isolate possono indurre a considerare tra le spondilo-artriti indifferenziate la manifestazione reumatica.
TERAPIA
Una stretta collaborazione tra gastroenterologi e reumatologi può esitare in una migliore gestione della problematica articolare del paziente. Ad esempio l’impiego di FANS trova controindicazione nei soggetti con malattie infiammatorie croniche intestinali, in considerazione della potenziale tossicità gastrointestinale di questi farmaci e delle possibili complicanze emorragiche. In fase sintomatica, per dominare il dolore, sono da preferire i corticosteroidi, nonostante la loro limitata efficacia. La Sulfasalazina si dimostra in genere più efficace sui sintomi articolari della Mesalazina, attualmente maggiormente impiegata nella RCU. Infine, oltre alle indicazioni gastroenterologiche per l’impiego di Infliximab nella CD, va considerato come fattore di indicazione a tale terapia anche il coinvolgimento spondilo-artritico, nel caso sia resistente all’impiego di mesalazina, sulfasalazina o altri immunodepressori.
Si rimanda al paragrafo sulla Spondilite Anchilosante la gestione della terapia con Infliximab.
BIBLIOGRAFIA
1. Holden W, Orchard T, Wordsworth P. Enteropathic arthritis. Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
2. Wordsworth P. Arthritis and inflammatory bowel disease. Curr Rheumatol Rep 2000;2.87-8
3. Orchard TR, Wordsworth P, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998;42(3):387-91